经验性抗感染治疗的药学思维

原标题：经验性抗感染治疗的药学思维

在抗感染治疗中，80%是经验性治疗。经验性抗感染治疗是在获得细菌学诊断前或未获得细菌学证据前进行的抗感染治疗。具体来说，经验性抗感染治疗用药应做到以下六点。

1 从三个方面考虑治疗药物

首先，根据临床诊断考虑经验性治疗药物。例如，革兰氏阳性菌感染多见于社区、老年儿童、急性疾病、呼吸系统疾病、轻中度感染等；革兰氏阴性菌感染多见于医院、新生儿、营养不良人群、慢性病、泌尿系统感染、重症感染等。

其次，应根据抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性，选择合适的抗菌药物和品种。详见《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》。抗酶（抗青霉素酶）青霉素类（苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林、奈夫西林等）不能单独使用，因为抗青霉素酶类抗生素只对产酶菌有效，对其他细菌几乎无效，经验性抗感染治疗应结合药物治疗。

三是根据当地耐药株流行情况和变化情况选择药物。全国细菌耐药监测网每年发布《全国细菌耐药监测报告》。特别需要注意的是，近年来临床发现的耐药菌变化主要有以下六种表现： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率增加；凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染增加；耐青霉素肺炎球菌在世界范围内传播；耐万古霉素粪肠球菌感染；耐青霉素和头孢菌素的草绿色链球菌；广谱β-内酰胺酶抗性细菌突变。

2 规范抗菌药物的使用

抗菌药物的经验性和规范性使用要做到：选择最佳的给药方案；采用正确的剂量；选择合适的给药途径，口服，不注射，肌肉注射，不静脉用药；确定适当的治疗过程；注意特殊人群的药物不良反应和用药，如治疗老年人、儿童、孕妇、肝功能不全、肾功能不全、免疫功能不全的患者 抗菌药物的选择必须考虑不同生理和病理状态的作用患者对药物内部过程的了解；肝肾功能不全患者细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选择安全有效的品种并正确调整剂量和用药方案。

3 特定条件下的联合用药

联合应用抗菌药物需要满足以下条件：一是对病因不明的重症感染，联合应用抗菌药物可产生协同作用.如磺胺类药物与TMP合用，作用机制相同，但作用环节和作用点不同。它们分别抑制二氢叶酸合酶和二氢叶酸还原酶，抑制细菌叶酸的代谢。二是治疗单一抗生素无法控制的混合感染。三是针对耐药菌株，或避免产生耐药菌株。第四，药物联合可以减少毒性较大的药物的剂量。

4 抗菌药物按PK/PD应用

根据抗菌药物的药代动力学（PK）和药效学（PD）特性，抗菌药物可分为时间依赖性抗菌药物类型 和浓度相关。

时间依赖性抗菌药物的特点是当药物浓度达到4×MIC（最小抑菌浓度）时，MIC和PAE（抗菌后作用）达到最大值，即杀菌作用饱和了，即使增加血药浓度，杀菌效果也不会继续增加。用药后的细菌活性只与药物浓度超过细菌MIC的时间长短有关。治疗的关键是延长药物维持有效血药浓度的时间，而不是增加药物浓度。此类抗菌药物包括β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑等。

浓度依赖性抗菌药物的特点是药物的峰浓度越高，杀灭能力越强，杀灭速度越快；有第一接触效应；给药后效果显着。因此，这类药物临床疗效的关键是提高药物的浓度，给药的关键是剂量，给药间隔为一天一次。由于药物毒性与峰浓度有关，给药时应监测血药浓度以确保其安全性。此类抗菌药物包括氨基糖苷类、喹诺酮类等。根据抗生素的PK/PD应用情况，可以很好地掌握用药的剂量、频率和间隔。

5 注意抗菌药物的免疫调节作用

除抗菌作用外，一些抗菌药物还具有免疫调节作用。如大环内酯类能刺激吞噬细胞的呼吸爆发，促进高活性一氧化氮、超氧阴离子等分子的产生，故不仅能加速杀灭细菌，而且具有非特异性抗炎作用（对支气管有好处）。哮喘）;头孢地嗪具有刺激上皮细胞产生细胞因子GM-CSF的作用，从而增强机体的免疫功能；头孢克洛能刺激感染者的中性粒细胞释放过氧化物酶，增强抗菌作用。

6 关注药物的组织浓度

不同的抗菌药物在体内的转运方式不同，不同的体液、组织和器官中的药物浓度也不同。医学具有很大的指导意义。对于细菌性脑膜炎，应使用脑脊液中浓度较高的抗菌药物；治疗肝胆系统感染，应选用胆汁中浓度较高的药物，并结合可能的致病菌选用。

脑脊液中浓度较高的抗菌药物有氯霉素、噻唑西林、劳氧头孢菌素等。炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物包括青霉素G、甲氧西林、氨苄西林和阿莫西林。炎症时脑脊液中浓度较低的抗菌药物有苄星青霉素、链霉素、庆大霉素、妥布霉素等。

文章来源：《国际药学研究杂志》 网址: http://www.gjyxyjzz.cn/zonghexinwen/2021/0624/1562.html