本期关注：华中科技大学同济医学院附属协和医(2)

在新医改形势下，我院的药师们正华丽转身，从药房走向病房，从医院走向社会，始终秉承以患者为中心，开展多层次深入合作，彰显药师的职业价值。（伍三兰 邓斌整理）

临床篇

解决用药难题 药师和医护1+1＞2

武汉协和医院临床药师团队通过开展药物治疗管理（MTM）、加入多学科诊疗团队（MDT）等模式为患者提供精细化药学服务，如开展癌痛MTM，加入器官移植MDT、安宁缓和医疗MDT、慢性粒细胞白血病MDT等。

癌痛MTM 癌性疼痛（癌痛）是癌症患者最为常见的症状之一，严重的爆发痛及难以忍受的持续性疼痛，对患者的躯体和精神造成了巨大伤害，甚至使患者丧失了生存意愿。张大爷因肿瘤脑转移压迫到了面部神经，面部的胀痛严重影响其睡眠。张大爷在住院期间服用了羟考酮、普瑞巴林和塞来昔布进行镇痛，不仅症状没有缓解，还出现头晕、恶心、呕吐、便秘等不良反应。药师建议其将普瑞巴林加量，羟考酮缓释片更换为氨酚羟考酮，并通过癌痛患者药物治疗管理系统(移动+癌痛MTM)，从“云端”与之沟通，及时调整剂量。不久后，张大爷的疼痛症状明显缓解了，不良反应也降低至可耐受的程度，终于睡了个安稳觉。一年时间，癌痛MTM药师利用移动+癌痛MTM系统服务患者2000余人，癌痛治疗有效率从70%上升至88%，患者对药师服务的满意度从80.8%上升至95.3%。该模式获得了2019年全国药学服务经典案例二等奖，还于2019年申请专利1项。

器官移植MDT 器官移植是拯救终末期器官衰竭患者的最佳手段，术后患者需要长期服用免疫抑制药预防排斥反应。然而，免疫抑制药如他克莫司的有效浓度范围很窄，因此，需要通过监测血药浓度指导剂量调整。

杨先生在肾脏移植术后2年里，他克莫司血药浓度维持在4ng/mL～6ng/mL，这次复查血药浓度突然升高到11.5ng/mL。药师询问患者近期用药情况发现，患者服用的护肝片含有一种成分可抑制他克莫司在体内的代谢和消除，导致其血药浓度升高。移植药师与医生建议，让患者换用其他护肝药他克莫司维持之前的剂量。1周后，患者他克莫司浓度恢复到目标范围。移植药师们加入了肾移植、心脏移植、造血干细胞移植的多学科诊疗（MDT）团队，开展移植患者一对一用药指导，大大降低患者用药差错率，提高患者服药依从性。移植MDT药学服务项目获2018年全国医院擂台赛“十大人气案例”奖。

安宁缓和医疗MDT 药学部与老年医学科共同成立“老年住院患者舒缓医疗MDT团队”，多位药师为终末期老年患者提供营养支持与抗凝治疗指导。马大爷患有肾盂输尿管恶性肿瘤，反复住院。其儿子小马眼看着父亲一次又一次被疼痛折磨，营养状况也越来越差，还出现了抑郁和深静脉血栓，小马不忍心父亲在生命的最后阶段还经历如此多的痛苦，与舒缓医疗MDT团队建立了联系。在营养药师与抗凝药师的帮助下，马大爷的营养状况和深静脉血栓得到改善和缓解，心情也开朗起来。虽然父亲病情已经无力回天，但看到其能安详离去，小马对医护团队心存感激，为MDT团队送来了锦旗和感谢信，这也充分体现了临床药师的价值。

慢性粒细胞白血病MDT 随着治疗药物与手段的进步，慢性粒细胞白血病（简称“慢粒”）不再是难治之症。在长期的药物治疗过程中，慢粒患者或将面临诸多的治疗问题，亟须MDT医疗团队为其长期治疗保驾护航。

张先生是一位慢粒合并肺腺癌的患者，使用达沙替尼和埃克替尼多次出现发热、骨骼肌肉游走性疼痛的不良反应。张先生十分忧虑，求助于慢粒MDT门诊。临床药师分析其原因可能是两药合并使用抑制了药物代谢酶，导致药物浓度升高所致。结合患者的经济因素，临床药师与2位临床专家商讨后给出了治疗药物的调整建议。随访3个月，患者未再出现发热、骨骼疼痛等症状，且慢粒及肺腺癌控制良好，使患者对其治疗方案更有信心！慢粒MDT开诊以来，临床药师已为数十位特殊慢粒患者提供了专业、细致、全面的药学监护。（王冬园）

特色篇

智慧赋能 打造高效安全的药学服务场景

门诊自动发药系统是很多综合医院的标配，而在我院的住院药房，也有令人艳羡的高科技手段。2016年，医院引进口服药单剂量自动分包机，将住院患者每餐服用药品自动分装。医生只需点击医嘱计费后，电子处方自动上传至分包机，短短十几秒后，机器下端会“吐出”一连串透明小塑料袋，印着患者姓名、科室、床号、药名规格和服药时间，并附有二维码，便于后期追踪。45岁的王先生是个“老病号”，在他看来，单剂量分包机让吃药这件“头疼事”变得既简单又安全。

文章来源：《国际药学研究杂志》 网址: http://www.gjyxyjzz.cn/zonghexinwen/2021/0707/1613.html